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I calcoli biliari

La colelitiasi ( o calcolosi della colecisti ) è una condizione patologica molto diffusa. Nel Nordamerica ne sono affetti una ventina di milioni di soggetti e, ogni anno, ne vengono accertati circa un milione di nuovi casi.

E da noi come vanno le cose? La situazione non è molto migliore: la calcolosi biliare interessa circa il 15% degli ultraquarantenni e colpisce prevalentemente le donne, che ne sono affette in misura quadrupla rispetto agli uomini, come del resto succede nelle altre nazioni europee.
Oltre all'età ed al sesso femminile possiamo annoverare tra i fattori di rischio di questa calcolosi anche la gravidanza, nella quale la sovrasaturazione della bile ed il ritardato svuotamento delle colecisti, sempre presenti durante la gestazione per aumento degli estrogeni e di altri ormoni sessuali, possono predisporre alla litiasi colecistica.

Ed una riprova della fondatezza di quanto abbiamo detto si può trovare nella constatazione generale che la somministrazione di estrogeni ( pillola anticoncezionale e trattamento dell' osteoporosi post-menopausale ) incrementano nelle donne la prevalenza di calcolosi delle vie biliari.
Ma questi calcoli da cosa sono composti ? Se vogliamo soddisfare la curiosità di chi ci legge ( e lo vogliamo ), ci può egregiamente aiutare l'etimologia latina del termine, che significa letteralmente "pietruzza" e ci fa capire subito che si tratta di concrezioni cristalline che, nel caso delle vie biliari, sono composte esclusivamente da colesterolo o da colesterolo associato a sali di bilirubina e/o di calcio. Esistono anche calcoli costituiti soltanto da sali di bilirubina ( calcoli pigmentari) o essenzialmente da sali di calcio, molto rari. Ma, a questo punto, la domanda che, immagino, sorge spontanea nelle nostre lettrici riguarda i meccanismi che sono alla base della litogenesi, ovverossia del processo di formazione di tali strutture cristalline nel fluido biliare. Volendo semplificare il più possibile la spiegazione del fenomeno patogenetico, potremmo chiamare in causa due ordini di fattori: quelli locali, riferibili ad alterazioni della vescica biliare, e quelli generali riguardanti la produzione di una bile anomala da parte della ghiandola epatica.

I fattori locali, quelli colecistici cioè, comprendono tutte le alterazioni della parete ( infiammatorie e non ) che possono favorire in vario modo la precipitazione del colesterolo ed anche la stasi biliare nella vescichetta, dovuta a cause diverse, che può avere lo stesso effetto facilitante. I fattori generali intervengono con la produzione di una bile litogena per sovrasaturazione in colesterolo ( che di conseguenza tende a precipitare ed a formare il calcolo ) o anche, più raramente, determinando una iperproduzione di bilirubina non coniugata. Per essere didattici potremmo dire anche che la calcolosi può considerarsi il prodotto, in certi casi, di un'alterata composizione lipidica della bile, contrassegnata da un'eccessiva quantità di colesterolo rispetto ai fosfolipidi ed agli acidi biliari, che lo conservano normalmente in soluzione. In ambedue i casi si tratta di fattori generali che possono essere razziali, genetici, sessuali, alimentari e farmacologici, compresi, tra questi ultimi, i contraccettivi ormonali.

Se vogliamo descrivere l' iter diagnostico di una colelitiasi, dobbiamo premettere subito che circa l' 80% di questa patologia risulta clinicamente silente e che, generalmente, viene evidenziata per caso nel corso di un esame ecografico o radiologico. La rimanente percentuale è rappresentata dalle forme sintomatiche che si manifestano o con la tipica colica biliare o con dolori meno tipici perché di modesta intensità, presenti talvolta in sede anomala o simulanti altre patologie. All'esame obiettivo il medico può apprezzare, in certi casi, un dolore che si risveglia alla palpazione dell'ipocondrio destro, specie nell'inspirio profondo (segno di Murphy ), senza che compaiano altri sintomi specifici.

Naturalmente il quadro clinico è completamente diverso nel caso si manifestino alcune complicazioni della colelitiasi. Possiamo in questa sede nominare soltanto le principali complicanze che comprendono la colecistite acuta, la calcolosi del coledoco, la pancreatite acuta, la grave peritonite da perforazione , le fistole colecistoenteriche e l'ileo biliare, per passare poi subito ad una necessaria ed essenziale rassegna degli esami bioumorali e strumentali che servono a confermare il sospetto clinico di una calcolosi biliare.

Diciamo subito che gli esami di laboratorio servono poco, se si eccettuano le forme complicate da colecistite acuta ( dove aumentano, naturalmente, i segni di flogosi ), da litiasi del coledoco ed angiocolite ( aumento della bilirubina ) e da una pancreatite ( incremento della amilasi ematica ed urinaria ). La diagnosi di calcolosi biliare si fa, da molti anni ormai, correntemente con l'ecografia che permette di visualizzare le formazioni litiasiche in percentuali altissime ( nel 97% dei casi ) anche in corso di complicazioni. L'ecografia è quindi l'indagine di scelta quando vogliamo mettere in evidenza i calcoli biliari ed appurare se concomita una dilatazione dei dotti per l' ostruzione della via biliare principale. La sensibilità del metodo è più bassa per la calcolosi del coledoco, anche se possiamo dire che in generale l'uso diagnostico degli ultrasuoni dipende molto dall'esperienza dell'operatore. In situazioni particolari può essere utile ancora, oltre alla Rx diretta dell'addome, la colecistografia "per os", la biligrafia venosa (calcolosi coledocica ) ed il cateterismo retrogrado delle vie biliari per via endoscopica ( intrevento, spesso, più chirurgico che diagnostico ). La tomografia assiale computerizzata (TAC) non fornisce generalmente risultati superiori a quelli della ecografia.

Due parole vorremmo dire, per concludere, sul trattamento della calcolosi biliare, che, è risaputo, può essere medico e, naturalmente, chirurgico. Per quanto riguarda il primo, oltre al trattamento della colica con antispastici e delle complicanze infettive con antibiotici (cefalosporine ), devono essere menzionate le tecniche di dissoluzione dei calcoli con la somministrazione di sali biliari (attuabile solo nel caso di calcoli puri di colesterolo ), la litotrissia biliare extracorporea mediante ultrasuoni che, frammentando i calcoli, favorisce la loro successiva dissoluzione con gli acidi biliari e la litotrissia endoscopica utilizzata nella litiasi coledocica (metodiche meccaniche e con laser ).

Dobbiamo dire, comunque, che i trattamenti litolitici con sali biliari, praticati soprattutto qualche anno fa, oggi rivestono uno scarso interesse pratico, nel senso che susssistono parecchie incertezze sulle indicazioni di questa forma di terapia farmacologica . Secondo alcuni potrebbe rappresentare soltanto un'alternativa all'intervento chirurgico nei pazienti anziani non operabili per gravi malattie concomitanti. Anche la litotrissia è stata molto ridimensionata dall'avvento della colecistectomia per via laparoscopica.

Il trattamento chirurgico comprende la colecistectomia laparotomica tradizionale, a "cielo aperto", e la colecistectomia per via laparoscopica, di introduzione relativamente recente, che necessita di solo due giorni di ricovero e non comporta, a differenza di quella laparotomica, alcun rischio di laparocele ( che sarebbe poi un' ernia ventrale post-operatoria).
Per terminare vorremmo trasmettere due messaggi di interesse pratico alle affezionate lettrici di questa rubrica in tema, naturalmente, di trattamento della calcolosi biliare. Il primo riguarda la litiasi biliare asintomatica ( quella che viene scoperta generalmente per caso, in seguito ad un esame strumentale disposto per altri motivi ) : in questo caso la regola attuale, seguita dalla maggior parte degli specialisti, è l'astensione terapeutica, fatta eccezione per la particolare situazione clinica di alcuni soggetti anziani.

In altri termini se la colelitiasi è silente la colecistectomia profilattica non è generalmente indicata. Il secondo messaggio, invece, riguarda il caso di pazienti che abbiano avuto coliche biliari ripetute : in questa evenienza, se non sussistono complicazioni particolari, la scelta che indichiamo è quella della colecistecrtomia "a freddo" per via laparoscopica. La prevenzione nel caso della calcolosi biliare riguarda non tanto la malattia ( che non si può prevenire ) quanto le complicanze che invece possono essere evitate operando sempre tutte le litiasi biliari sintomatiche ( quelle cioè che provocano coliche ) senza correre i rischi, che possono essere pericolosi, derivanti da un differimento assolutamente ingiustificato dell'intervento laparoscopico che sappiamo essere, oltre che indicato, sicuro e tranquillo.

Prof. Giovanni Cristianini
http://www.geragogia.net/


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