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Il carcinoma della mammella

Non è questa una relazione scientifica e pertanto non tedierò le lettrici di "Margherita" con eccessivi dati statistici, anche se qualcosa va detto circa l'eziologia (cause della malattia) e l'epidemiologia, ovverossia quella branca dell'igiene che studia il ritmo e le modalità con cui si manifestano le malattie.

Nell'Europa occidentale il carcinoma della mammella è sicuramente la principale causa di morte fra tutte quelle dovute a tumori in genere, non solo, ma costituisce anche la più frequente causa di morte per malattia in generale nelle donne comprese nella terza e quarta decade della vita. Pensate che negli Stati Uniti, recenti indagini avrebbero dimostrato che poco più di una donna su dieci (12%) è destinata ad ammalare di questa neoplasia nel corso della sua vita.

LE CAUSE
Le cause del tumore sono ancora sconosciute, anche se qualcosa si comincia a scoprire circa i cosiddetti fattori di rischio che si pensa siano implicati, in varia misura e modo, nella insorgenza del tumore.

Riteniamo sia necessario, a questo proposito, ricordare l'importanza della regolazione ormonale come "promotore tumorale", tant'è vero che si ritiene la prolungata esposizione agli estrogeni ( terapeutica e non ) un fattore determinante della malattia. Ne deriva che le terapia estrogenica per i disturbi da menopausa è messa sotto accusa da qualcuno, come lo è anche quella prolungata con estroprogestinici nella prevenzione della osteoporosi post - menopausale ( solo nel caso, però, che tali trattamenti siano eccessivamente prolungati ).

Non ci sono prove contro i contraccettivi orali e qualche rischio, non sicuramente provato, si attribuisce di conseguenza alle donne che abbiano avuto un menarca precoce, una menopausa tardiva, una gravidanza in tarda età, ma anche le nullipare potrebbero essere a rischio come del resto quelle con eredità familiare per neoplasia mammaria e, persino, le obese e quelle che abusano di alcol. Noi siamo alquanto perplessi verso gli studi che avrebbero identificato alcuni di questi fattori (detti anche cocarcinogeni) e saremmo un po' meno scettici soltanto nei riguardi del rischio correlato all'aumento dell'età, alle radiazioni ionizzanti e all'uso troppo prolungato degli estrogeni in post-menopausa, con qualche riserva però, in quest'ultimo caso. Secondo recenti studi non esisterebbe, infatti, un incremento di rischio riferibile all'impiego degli estrogeni se la durata del trattamento è limitata ad un periodo di 5-10 anni.

IL QUADRO CLINICO
Ma vediamo il quadro clinico. Esso è piuttosto povero specie per quanto riguarda la sintomatologia iniziale. Il sintomo d'esordio più frequente è rappresentato dalla comparsa di un nodulo mammario (nel 70-80% dei casi), come abbiamo già detto, di solito non dolente, generalmente scoperto dalla paziente stessa.

Si presenta piuttosto duro alla palpazione, con margini irregolari e difficilmente delimitabili, fisso ai tessuti sottostanti. Talvolta la malattia può presentarsi con erosione e retrazione del capezzolo ( ci sono diverse varietà cliniche ), a cui può seguire, in un tempo successivo, edema cutaneo, indurimento della mammella con ulcerazione e conseguente emorragia. Ma si tratta in questi casi di stadi avanzati nei quali la diagnosi non pone alcun problema, mentre ne pone moltissimi, purtroppo, la terapia. Le complicazioni più frequenti causate dal carcinoma della mammella in fase avanzata sono, oltre alla adenopatia neoplastica ascellare, le metastasi scheletriche, cerebrali ed epatiche, molto spesso accompagnate dai versamenti sierosi determinati da localizzazioni secondarie del tumore in sede pleurica, pericardica e peritoneale.

Come per tutti i tumori, anche per quello della mammella, solo una diagnosi precoce fornisce le migliori prospettive di guarigione e/o di sopravvivenza a lungo termine. Se teniamo presente che il tumore mammario (un adenocarcinoma nell'80% dei casi) viene molto spesso scoperto dalla paziente stessa come una nodularità della ghiandola mammaria, si comprende l'importanza che qualcuno dà all'autopalpazione (da non consigliarsi comunque ai soggetti troppo ansiosi), alla visita medica periodica ed alle varie tecniche strumentali che sono state via via proposte e praticate.

Tra queste il metodo di screening più efficace si è dimostrata, senza alcun dubbio, la mammografia che deve essere eseguita ad intervalli prestabiliti nelle donne asintomatiche, oltre che naturalmente quando l'esame obiettivo dimostra una massa sospetta.

La mammografia permette di individuare il carcinoma mammario in una fase precoce e pertanto ad uno stadio in cui la lesione neoplastica è più facilmente curabile. Infatti le nuove tecniche usate in questa fondamentale indagine permettono di individuare anche tumori di dimensioni molto ridotte, spesso al di sotto di 1 centimetro di diametro, e con linfonodi negativi, vale a dire tumori "in situ", cioè localizzati e senza segni di diffusione. A queste considerazioni va aggiunto che l'esame ripetuto della mammografia, eseguito con le moderne apparecchiature, non è affatto rischioso e può essere rinnovato anche ogni 12 mesi, come sarebbe opportuno fare in tutte le donne con numerosi ed elevati fattori di rischio.

Si deve dire, a questo proposito, che la mammografia è il solo metodo di screening affidabile per individuare formazioni neoplastiche in fase "preinvasiva", mentre la tomografia computerizzata e la risonaza magnetica sono attualmente in fase di studio ed è facile prevedere che il loro impegno routinario sarà per qualche tempo ancora di difficile applicazione, anche per l'impegno finanziario che tuttora comportano. La diagnosi può avvalersi invece dell'esame ecografico, che può essere affiancato alla mammografia, a giudizio del medico, con discreti risultati, specie nella differenziazione tra noduli cistici e noduli solidi ed, anche, per misurare con precisione le dimensioni del tumore.

Anche gli esami radiologici tradizionali sono indicati in tutti gli stadi della neoplasia mammaria e rappresentano un mezzo diagnostico fondamentale per lo studio delle metastasi, come lo sono, in seconda battuta, la scintigrafia ossea, l ' ecotomografia epatica, la TAC epatica e cerebrale e , naturalmente, la Risonanza Magnetica. Tra le varie tecniche bioptiche ( incisionale o escissionale ) ricordiamo quella eseguibile mediante un semplice agoaspirato che deve essere sempre eseguito quale accertamento pre-operatorio.

In sostanza il carcinoma mammario deve essere sospettato tutte le volte che ci si trovi in presenza di una "massa" e/o di reperti mammografici sospetti, mentre la conferma della diagnosi si ha soltanto con l'esame istologico (o citologico) del tessuto (o dell'aspirato) ottenuti con l'agoaspirazione, con l'agobiopsia e con le altre tecniche bioptiche menzionate.

LA TERAPIA
La terapia del carcinoma mammario è chirurgica, radioterapica e chemioterapica. Non intendiamo soffermarci troppo su tali temi ultraspecialistici e ci limitiamo a tracciare, in proposito, soltanto le linee essenziali che possono servire a fornire un orientamento molto generale a lettrici e lettori di questa rubrica.

Oggi le pazienti con tumori di piccole dimensioni possono essere trattate con la mastectomia segmentale e quelle che presentano una neoplasia in istato più avanzato con la mastectomia radicale modificata, completata dalla chirurgia ricostruttiva per migliorare il risultato estetico. La radioterapia primaria, in questi ultimi anni, ha sostituito l'intervento chirurgico in pazienti con tumori in fase clinica avanzata, mentre la radioterapia post-operatoria è stata abbandonata cone intervento di routine ed il suo impiego più comune è rimasto quello che si attua dopo un intervento chirurgico di tipo conservativo.

La radioterpia palliativa, lo dice il nome, è ancora praticata in tutti i tumori radiosensibili in fase evoluta. La terapia medica comprende l'endocrinoterapia (antiestrogeni, progestinici ed androgeni) e la chemioterapia (chemioterapia adiuvante di associazione e polichemioterapia del carcinoma avanzato), oltre alla chemioterapia ad alte dosi, con trapianto di midollo osseo, che avrebbe dato risultati promettenti nel trattamento del carcinoma mammario primitivo in fase metastatica.

Non credo sia il caso che mi dilunghi ancora in un campo così difficile ed in continua evoluzione, come è senza dubbio il trattamento di questa neoplasia, e sia invece più opportuno limitarmi a rimarcare nuovamente, in conclusione, l'importanza della diagnosi precoce che ha consentito di rivoluzionare, in gran parte, l'approccio terapeutico al carcinoma mammario e di migliorarne la prognosi.

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