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La rosacea

Se esiste una malattia comune e nello stesso tempo affascinante per le sue variegate manifestazioni e per la pluralità delle sue cause, questa è la rosacea, una malattia in cui le intime connessioni dei meccanismi patogenetici rimangono in parte ancora sconosciuti.

Rimane il fatto che la rosacea è a a tutti gli effetti da considerare una malattia vascolare, la cui causa fondamentale è il "flushing", un fenomeno indotto dai triggers più svariati e talvolta in grado di provocare al paziente vere e proprie turbe psicologiche. A partire dal flushing si sviluppano le più diverse espressioni dermatologiche (dalla teleangectasie, alla papula fino al granuloma al rinofima) in modo spesso imprevedibile.

Eziologia
Il flushing è un fenomeno per il quale i vasi, apparentemente normali, si dilatano in risposta a un insieme di fattori. ;si instaura così una specie di circolo vizioso per cui la ripetuta stimolazione rende i vasi più sensibili ai fattori che provocano la vasodilatazione stessa. In sostanza i danni strutturali causati ai vasi dai "trigger" rendono le strutture vascolari più sensibili ai trigger stessi.

La prova è data dal fatto che soggetti non predisposti alla rosacea se sofferenti di flush per malattie sistemiche (mastocitoma, feocrmocitoma ) sviluppano in breve gli stessi sintomi della rosacea Spesso questo flush è sottovalutato non viene avvertito dal paziente ed è dimostrabile solo con flussimetria. Resta da spiegare perché il flush sia localizzato al viso: questo può essere dovuto a diversi fattori: alla presenza di un numero maggiore di vasi (più grandi e più superficiali), ad una maggiore intensità di flusso, e ad un a maggiore sensibilità agli stimoli esterni vista la maggiore vulnerabilità della regione interessata.

Posto dunque che l'eziopatogenesi della rosacea è strettamente legata al flush, se ne deduce che tutti gli stimoli di natura fisica (caldo, freddo, esposizione al sole, vento) chimica (farmaci, cibo, sudore, cosmetici, detergenti) ed emozionale sono in grado di giocare un ruolo centrale nella patogenesi della malattia stessa, con un aumento sensibile della temperatura cutanea. La formazione di nuovi capillari che si ha nella rosacea è legata a particolari meccanismi angiogenetici:l'aumento di permeabilità del microcircolo provoca lo stravaso di proteine plasmatiche con successiva migrazione di cellule endoteliale la formazione di uno stroma angiogenetico. Un ruolo molto importante sembra svolto dal VEGF (fattore di crescita endoteliale) il quale però si attiva in presenza di angiotensina.

La radiazione solare gioca un ruolo fondamentale sia per l'effetto termico che induce vasodilatazione (infrarosso) ma anche sui meccanismi termoregolatori e proinfiammatori con stimolo del fattore di crescita endoteliale. . Controverso rimane il ruolo svolto dall'Helicobacter pilori, questo batterio gram negativo che ha un ruolo fondamentale nella patogenesi della gastrite, essendo alcuni dati favorevoli e altri contrari . Allo stesso modo controverso risulta il ruolo del Demodex follicolurum, un acaro parassita che sarebbe presente nella cute ad elevate concentrazioni ;vari studi hanno tuttavia dimostrato che la ricerca del Demodex Follicolurum non è utile a fini terapeutici.

Classificazione
La classificazione della rosacea con le relative correlazioni anatomocliniche è stata oggetto di studio da parte di una commissione di esperti nel 2002 :essa ha aggiornato la classificazione esistente indicando quattro sottotipi di rosacea: la rosacea eritemato-teleangectasica I,, la rosacea papulo-pustolosa II, la rosacea fimatosa III, e la la rosacea oculare IV definisce "sottotipo" una forma clinica di rosacea pienamente caratterizzata per obbiettività e localizzazione delle lesioni;esistono poi le cosiddette varianti che non rientrano per le loro caratteristiche nei sottotipi quali le varianti ghiandolare e granulomatosa. Allo stato attuale delle conoscenze i quattro sottotipi non sono considerati come degli stadi evolutivi ma diverse espressioni cliniche senza una necessaria sequenzialità ;tuttavia non è infrequente osservare un a rosacea teleangectasica diventare papulo-pustolosa o una rosacea papulopustolosa diventare rosacea fimatosa. o trovare una rosacea teleangectasica con segni di rosacea oculare. In ogni caso non si dovrebbe mai parlare genericamente di rosacea senza indicare il fototipo specifico.

Diagnosi
Il segno classico della rosacea di tipo I è l'eritema transitorio del volto che però deve protrarsi per almeno 10 minuti ed avere la caratteristica della ricorrenza e deve reiterarsi per almeno tre mesi. Col tempo l'eritema tende farsi persistente localizzato alla superfici convesse del volto e presentare teleangectasie evidenti che tendono ad aumentare di dimensioni. La cute di questi soggetti si presenta in genere secca, sottile e ruvida al tatto;tollera scarsamente l'applicazione di topici mentre vengono riferiti spessi sintomi di bruciore e pizzicore. La semeiotica e i rilievi anamnestici consentono spesso di differenziare questo tipo di rosacea da altre patologie quali dermatiti da contatto, luciti, connettiviti. Importante è anche la diagnosi differenziale nei confronti delle malattie internistiche in grado di scatenare il flush.

Nella rosacea di tipo II il segno classico è costituito da un eritema persistente delle are centro facciali e delle superficie convesse del volto con eruzioni episodiche di papule e pustole normalmente disposte a "farfalla" ma spesso estese anche a mento, glabella e fronte. La mancanza di comedoni rende facile la diagnosi differenziale con l'acne. Il fenomeno del flushing, pure riferito anche in questa forma di rosacea è meno severo che nella forma di tipo I., mentre anche in questa forma sono frequenti le teleangectasie. La cute risulta comunque più seborroica e talora si osservano quadri misti (cossidetta rosacea seborroica)

La rosacea fimatosa è il sottotipo meno comune di rosacea;essa predilige il sesso maschile e esordisce dopo i 50 anni di età. Le alterazioni fimatose si manifestano con un marcato ispessimento della cute, e possono colpire il naso, il mento, la fronte;esse costituiscono spesso la conseguenza anatomo clinica di precedenti manifestazioni di rosacea.

La rosacea oculare nella maggior parte dei casi compare in concomitanza con l'esordio dei segni cutanei ;in un parte dei pazienti può precedere anche di anni la comparsa delle manifestazioni di un altro sottotipo. In quesrto caso la diagnosi è molto difficile in quanto queste manifestazioni consistono in blefariti e congiuntiviti con sensazioni di bruciore, pizzicore e prurito. Va sempre ricordato che la rosacea oculare può coinvolgere anche la parte più interna dell'occhio con manifestazioni anche gravi.

Questa classificazione del 2002 di rosacee distinte, per quanto entrata nell'ordine comune a nostro avviso risente di un eccessivo schematismo e trascura invece il fatto che il meccanismo patogenetico è invece unico anche se può esprimersi in modo diverso a seconda delle condizioni della cute e di fattori predisponesti molteplici;la stessa esperienza clinica dimostra d'altronde processi evolutivi da un sottotipo all'altro.

Terapia Sistemica
Se si parte dal presupposto che alla base dell'insorgenza della rosacea ci sia il flush la terapia soprattutto nelle forme eritrosiche teleangectasiche si deve basare sull'uso degli alfa e beta bloccanti. Rilmenidina Nadolollo e propanololo anno mostrato secondo i dati della letteratura una certa efficacia nel trattamento del flushing. La stessa isotretinoina al dosaggio iniziale di 0, 5-1 mg /kg, per quanto non sia stato dimostrato esserci nella rosacea una Iperproduzione di seboha mostrato una certa efficacia anche nella forma eritrosica-teleangectasica, nella nostra esperienza clinica, oltrechè- cosa nota da tempo-anche nel trattamento della rosacea papulo pustolosa e del rinofima. Non vanno mai trascurati però gli effetti collaterali.

Utilissime nella forma papulopustolosa si avvalgono delle tetracicline di II generazione quali la minociclina e la doxiciclina., le quali esplicano la loro azione più che in virtù della loro azione antimicrobica, grazie alle loro proprietà antinfiammatorie. Nel caso di intolleranza alle tetracicline vengono utilizzati i macrolidi di II generazione quali claritromicina e azitromicina. Per quanto non si stato chiarito il meccanismo di azione, anche il metronidazolo per uso sistemico si è dimostrato efficace nel trattamento della rosacea. ;forse trattasi di un effetto infiammatorio, dovuto alla inibizione della produzione di radicali liberi.

Importante è anche la terapia associata (metronidazolo, amoxicilllina, subcitrato di bismuto), con riduzione netta della sintomatologia contro lHelicobacter pilori
Gli studi relativi all'associazione hanno dato risultanti discordanti. : si tratta di un batterio gram negativo in grado di stimolare la produzione di gastrina e indurre vasodilatazione;in ogni caso esso non svolge un ruolo preponderante nella maggior parte dei pazienti.

Terapia Topica
Nelle fasi iniziali non esistendo purtroppo creme ad azione vasocostrittrice efficace le terapie topiche si avvalgono quasi esclusivamente in prodotti volti a preservare la barriera cutanea e a contrastare lo sviluppo del fattore di crescita endoteliale. Molta attenzione va posta all'uso dei prodotti topici che possono contenere sostanze atte a peggiorare il quadro. quali topici astringenti, tonici, mentolo, canfora, fragranze. Un particolare riguardo va riservato alla detersione che deve avvenire in maniera delicata possibilmente senza tensioattivi per non alterare il film idrolipidico e alla fototoprotezione con filtri a largo spettro.

Nella forma papulo-pustolosa i prodotti più usati sono il metronidazolo e l'acido azelaico i quali agiscono con meccanismo antinfiammatorio. Quest'ultimo, soprattutto, nella nuova formazione in gel ha dimostrato, un certa rapidità di azione senza effetti collaterali. Un ruolo viene svolto anche dagli antibiotici topici. Per quanto riguardo la tretinoina, citata in alcuni testi 11)riteniamo che il suo uso nella rosacea eritrosica debba essere evitato. . Nella rosacea indotta da steroidi topici e nella rosacea granulomatosa, si sono dimostrati attivi anche gli inibitori della calcineurina.

Terapia Fisica
E' soprattutto nel campo della terapia fisica che la terapia della rosacea, soprattutto quella di tipo I, ha registrato i progressi maggiori, per il principio della fotermoliselettiva descritta da Anderson e nel 1983 grazie al quale è possibile colpire selettivamente un bersaglio senza danneggiare i tessuti circostanti. Ci riferiamo ovviamente ai laser i quali si sono rivelati utilissimi nel trattamento della rosacea di tipo I e nel rinofima.

Nella nostra esperienza il laser 532 KTP risulta molto valido per le teleangectasie presenti nella rosacea di tipo I ( ma anche talora nella rosacea di tipo II) grazie alla affinità di questa lunghezza d'onda per la emoglobina, mentre l'utilizzo del laser neodimio -yag 1064 a causa della minore affinità ( con conseguente ricorso a fluenze maggiori) risulta invece sconsigliabile.

Il gold standard nel trattamento della rosacea eritrosica - teleangectasica è tuttavia considerato il PDL (Pumped Dye laser) con lunghezza d'onda 585 nm o 595 nm. Dal 2003 questo laser esiste nella versione anche a impulso lungo per evitare quell'effetto porpora (dovuto all'azione fotomeccanica del laser)che risultava spesso gradito ai pazienti. Tuttavia l'uso del dye laser con impulso lungo soprattutto nei vasi di calibro maggiore richiede un maggiore numero di sedute. Esso si è dimostrato efficace non solo nel trattamento delle teleangectasie ma anche in quello dell'eritrosi e del flushing.

La seconda tecnologia molto utilizzata nel trattamento della rosacea è la luce pulsata (IPL)Non si tratta di un laser ma di una sorgente policromatica non collimata e non coerente filtrata da sistemi definiti "cut off" in grado di tagliare la luce a differenti lunghezze d'onda . con la possibilità di colpire obbiettivi a diversa profondità . L'uso della IPL si è rilevato utilissimo non solo nel trattamento delle lesioni vascolari, ma attraverso l'emissione dell'energia emessa in treni di impulsi, anche nel trattamento del flush e dell'eritema non transitorio. Infatti numerosi lavori scientifici hanno dimostrato come sedute ripetute con IPL possano determinare riduzione dell'infiltrato infiammatorio pervasale e indurre la sintesi di nuovo collagene.

Per quanto riguarda invece le lesioni fimatose l'attuale metodica di elezione è considerata l'utilizzo combinato del laser CO2 e laser ad Erbium che ha rappresentato un grande progresso rispetto all'uso dell'elettrobisturi. . Infatti il laser Co2 consente una disepitelizzazione dell'area che si vuole trattare, mentre il laser erbium consente la rimozione dei residui carboniosi derivanti dall'utilizzo del laser CO 2 e quindi una maggiore rapidità di guarigione. Inoltre le capacità coagulative del laser CO2 permettono di evitare il sanguinamento eccessivo.

Nel campo della rosacea di tipo II sono utilizzati molto spesso i peeling chimici, soprattutto quelli a base di acido salicilico, acido azelaico e mandelico. Noi riteniamo, tuttavia, in base al principio della patogenesi unica della rosacea, che il peeling non sia un trattamento d'elezione per questa forma clinica, anche perché, per quanto si presenti in una forma papulo-pustolosa, la rosacea costituisce una patologia completamente diversa dall'acne.


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